人吃五谷杂粮,胃肠道的疾病相当多见,诸如溃疡、炎症、息肉、乃至恶性肿瘤。常见恶性肿瘤中,除去性别因素,肺癌、大肠癌和胃癌位列前三位,其中大肠癌(包括结肠癌和直肠癌)发病增速最为显著,从上世纪70年代初的第六位上升到第二位。专业医生建议,到了一定年纪,体检建议都要查一查胃镜和肠镜,最好一起做,在加上肺部CT平扫排除肺癌,就可以把最常见的三大肿瘤都筛查一遍了。胃肠道肿瘤只要做到早期发现,早期治疗,把问题消灭在萌芽状态,效果是非常好的。比如从大肠息肉发展成为大肠癌大约需要10余年,人们完全有较为充裕的时间去阻断息肉的癌变,为什么一定要拖到癌变肿瘤很大有症状了再去治疗呢。“早发现三个月,多活三十年”。然而虽然许多老百姓谈癌色变。但是,对于医生进行胃肠镜检查的建议,依从性很低。胃镜肠镜总是和“痛苦”、“恐怖”等词汇相联系,老百姓对于体检胃镜肠镜检查接受度不足30%。不到万不得已,对于肠镜检查的第一反应依然是拒绝。殊不知,这就让潜在的胃癌大肠癌提供了快速成长的空间。在欧美,对于五十岁以上的人群,胃镜肠镜检查都是常规体检项目,而且基本上都是无痛化。那么无痛胃肠镜是怎么达到无痛的呢?原来是麻醉医生全程在场,通过静脉全麻达到无痛的。检查前,麻醉医生注入短效的轻度的微量的静脉麻醉药,让体检者进入睡眠状态。检查中体检者在睡眠过程中,医生可以顺利、全面、仔细进行内镜检查,期间检查者没有恶心、反胃以及疼痛等感觉。检查完成后,停用麻醉药物,约5分钟体检者苏醒,观察15-30分钟后即可离开医院。说白了就是人在睡觉的功夫就做完检查了!很多做完无痛检查后醒来的体检者说的第一句话就是:“我做了吗?我什么感觉也没有啊!”有意思的是,很多人检查结束后反应都做了一个欢快甜蜜的梦。目前,有很多公立的私立的体检中心,动辄上万的豪华体检套餐有很多,也动不动就是癌基因检测、PET等“高大上”的项目。建议,无痛胃肠镜、胸部CT平扫再加一些抽血化验的检查,已能覆盖大部分常见肿瘤的筛查,对于性别、年龄不同再做针对性的体检(例如女性妇科检查,男性查前列腺等),完全能做到亲民的价格完成最科学和完全的肿瘤筛查,希望更多的人能重视胃肠镜的检查,让肿瘤君滚得远远的!特别提醒以下人群需要尽快做胃肠镜诊治:一、50岁以上的普通人群。无论男女,均应做一次胃肠镜检查。如有阳性发现(溃疡、息肉等),在做完治疗后均应定期复查。二、有食管癌、胃癌、肠癌家族史的人群可将初检年龄提前到40岁甚至35岁。三、有不良生活习惯:抽烟、喝酒、饮食不规律或暴饮暴食或大鱼大肉,喜吃腌制食品和烧烤,工作压力大、经常熬夜。四、出现消化道不适的人群,比如胃部不适,可表现为上腹痛、下腹痛、反酸、嗳气、饱胀等;肠道不适,可表现为下腹痛,大便习惯与性状的改变,比如每天排便一次变为排便多次,或者便秘、便稀、便血、鼻涕状黏液血便等。五、正常体检时发现CEA、CA199等消化道肿瘤标志物升高,需要尽快做胃肠镜以进一步排查。
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胆囊结石,开还是不开?年轻患者,结石不大,无症状,可暂不手术,注意饮食,定期随访复查;有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候开,急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适,因为这时胆囊没有炎症水肿,手术简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术,但风险要大很多。微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。一起看图。只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。我可以保胆么?保胆取石术怎么做?B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石,术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙,否则,结石复发是保胆术后最大的痛。胆管结石和胆囊结石有什么区别?请看题图,生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根T形管,防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。ERCP是什么?胆总管结石有另一种治疗方法,经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口,逆行插管,将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管,也不用留置引流,是一种较好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走,先行ERCP取出胆管结石,再行腹腔镜胆囊切除,达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高,而且ERCP并不能保证100%成功。胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。 点击上方“练磊医生”订阅公众号,获取更多医学资讯!
结直肠癌是当今最常见的疾病之一,每年全球有约 120 万名患者被确诊为结直肠癌,而有超过 60 万名患者直接或间接死于结直肠癌。其在各地区的发病率有显著差异,这与所谓西方式生活有密切联系。男性结直肠癌的发病率高于女性。此外,结直肠癌的发病率会随着年龄的增大而增加,比如发达国家的结直肠癌发病中位年龄为 70 岁。虽然遗传因素是结直肠癌的的危险因素,但大部分结直肠癌都是散发的,并在几年内以腺瘤 - 肿瘤的形式发生。当前结直肠癌最主要的治疗手段是外科手术、新辅助放射治疗(患者是直肠癌)以及辅助化疗(患者为 III、IV 期或高风险的 II 期结肠癌)。在生存期方面,I 期患者的 5 年生存率可达 90% 以上,而 IV 期患者只有略大于 10% 的生存率。内镜或血液筛查已被证实能有效降低结直肠癌发病率和死亡率,但大部分国家仍未开始实施有组织的筛查。1、流行病学分析1.1发病率和死亡率结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率分别位于第三位和第四位。每年有 120 万新确诊的病例,并且有超过 60 万名患者死于结直肠癌。结直肠癌发病率在 50 岁以下年龄段较低,但会随着年龄的增大而增加。发达国家的结直肠癌发病中位年龄为 70 岁。该病在欧洲、北美和大洋洲较为多发,而在南亚、中亚及非洲则比较少见。如图 1 所示,在 2008 年,按每百万人标准人口计算的年龄标准化发病率从 4.3(中非,男性)到 45.7(澳大利亚和新西兰,男性)和 3.3(中非,女性)到 33(澳大利亚和新西兰,女性)。图 1.2008 年预计男性结直肠癌年龄标准化发病率原来的一些低风险国家,如西班牙、东欧及东亚的几个国家,被发现其国内飞速增长的发病率与所谓的西方式生活有密切联系。而包括美国的一些发达国家则随着结直肠镜筛查及结直肠息肉切除术的广泛使用,其结直肠癌发病率正呈现稳中有降的态势。2008 年,按每百万人标准人口计算的年龄标准化死亡率从 3.5(中非,男性)到 20.1(中欧和东欧,男性)和 2.7(中非,女性)到 12.2(中欧和东欧,女性)。自从二十世纪 80 年代以来,由于早期的发现与治疗,一些发达国家的结直肠癌死亡率正在不断下降。但在医疗条件不好的地区,如中美、南美和中国的农村地区,结直肠癌的死亡率仍在不断上升中(如图 2)。图 2.1955-2010 年间部分国家的男性结直肠癌年龄标准化死亡率变化趋势1.2预后在过去的几十年中,很多国家的结直肠癌生存率都有所提高。尤其是在一些高收入国家,如在美国、澳大利亚、加拿大及一些欧洲国家的结直肠癌 5 年生存率已经达到了 65% 以上。但相对的,在一些低收入国家这个值还不到 50%。结直肠癌的预计生存期会随着发病年龄的增大而减少。而对于年轻人,女性的生存率高于男性。结直肠癌的疾病分期是最重要的预后因素。比如,2001 年到 2007 年间,美国不同分期的结直肠癌患者的 5 年生存率分别为 90.1%(I 期),69.2%(II 期和 III 期)和 11.7%(IV 期)。危险因素与预防1.3风险因素及预防与肺癌不同,大部分的结直肠癌不只有一个风险因素。除了年龄和性别,还有很多的危险因素值得注意,如结直肠癌家族史、炎性肠病、吸烟、过量饮酒、食用大量的红色的加工肉类(主要是指加工的四条腿的动物肉)、肥胖以及糖尿病等(具体见表 1)。而这些风险因素中又以结直肠癌家族史和炎性肠病与结直肠癌的关系最为密切。虽然其他的风险因素在理论上可以避免,但现实生活中他们却更常见,并在结直肠癌发病史中扮演了极为重要的角色。表 1. 结直肠癌的危险因素回顾新的证据表明,感染幽门螺杆菌、梭杆菌属细菌及其他的一些潜在传染病原体可能与结直肠癌的发病有关。结直肠癌的预防方法包括体育锻炼,使用激素替代疗法,服用阿司匹林以及使用内镜切除癌前病变(腺瘤)。另外,一些研究表明,饮食中加入丰富的水果、蔬菜、五谷杂粮和鱼对结直肠癌有预防作用。对于高血脂人群,他汀类药物的使用也有利于降低结直肠癌的发病概率。最后,一些流行病学研究显示人体内维生素 D 的含量与结直肠癌发病呈负相关。但其机理尚待进一步研究。结直肠癌的发病还与遗传密切相关。根据一项大型的双生子研究结果,34.35% 的结直肠癌风险可归因于遗传因素。这个遗传因素除了传统意义上的结直肠癌家族史以外,还包括家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌(Lynch 综合征)。全基因组关联研究却发现越来越多的单核苷酸多态性(SNPs)与结直肠癌的关联并不大。荟萃分析表明,与结直肠癌相关的 SNPs 只占结直肠癌风险的很小比例,而且他们在与已知的环境风险因素相互作用时并不占主导地位。2、病理分期结直肠癌是根据局部浸润深度(T 分期)、淋巴转移情况(N 分期)和是否有远端转移(M 分期)来进行分期。并根据分期情况来决定治疗。虽然根据 UICC 的 TNM 分期可以从整体上指导规范化治疗并评估预后,但具体到个人,这两者都无法达到(在 NCCN 治疗指南与个体化治疗齐头并进的背景下,这句话很值得玩味。)。尤其是 UICC 分期为 II 期和 III 期的患者。事实上,有相当多的患者并没有从化疗中获益。因此,提高肿瘤的信息标记可以帮助那些有高复发风险的患者从辅助治疗中收益。3、分子发病机制结直肠癌的分子发病机制是基因突变。最近二十年间的多项研究表明基因突变与结直肠癌的预后和治疗方案关系密切,也因于此,很多靶向治疗药应运而生。3.1腺瘤 -癌序列不典型增生性腺瘤是最常见的结直肠癌癌前病变,但它发展成结直肠癌往往需要 10 年以上。70% 以上的腺瘤形成都伴有 APC 基因突变,这似乎预示着 APC 基因突变与结直肠癌的癌前病变关系密切。此外,腺瘤 - 癌的进展通常还伴随着 KRAS 基因的激活以及 P53 抑癌基因的表达抑制。这些特性的基因突变往往伴随着染色体数目和结构的变化。(如 APC 基因突变源于 5 号染色体上的 5q21 遗传缺失,p53 基因表达受到抑制则被认为是 17 号染色体 17p13.1 的遗传缺失。)然而,散发性结直肠癌中 15% 以上是通过完全不同的分子发病机制发生的。比如说锯齿状病变,这是这种典型的癌前病变往往表现为 CpG 位点的甲基化和 BRAF 基因的突变。这些病变很不起眼,因此在结肠镜筛查时往往难以识别。大部分老年人,特别是老年女性广基锯齿腺瘤所引起的结直肠癌均表现为高度的微卫星不稳定性(high-level microsatellite instability,MSI-H)。3.2遗传方式大约 3%-5% 的结直肠癌来自遗传。遗传性结直肠癌是一种非常值得进一步研究分子机制的肿瘤。从遗传角度上看,肿瘤主要是由重要的抑癌基因和 DNA 修复基因表达失活以及野生型等位基因的突变所引起。遗传性结直肠癌的最常见形式有两种,分别为遗传性非息肉病性结肠癌(林奇综合征,估计等位基因频率 1:350 至 1:1700)和家族性腺瘤性结肠息肉病(估计等位基因频率 1:10000)。这两种结直肠癌都是常染色体遗传疾病。3.3错配修复缺陷和 MSI-H错配修复基因缺陷型结直肠癌的特点是累积许多通过染色体微卫星分布的基因缺失和插入错误。MSI-H 肿瘤呈现以下特点:定位在近端结肠;患者年龄小于 50 岁(遗传型)或老年人(散发型);同步发生其他肿瘤;局部病灶较大,且很少发生器官转移。MSI-H 的组织病理学特点为较差或混合性分化(高分化)和肿瘤浸润淋巴细胞的密集浸润。90% 的 MSI-H 型肿瘤至少有一种 DNA 错配修复蛋白的失表达。虽然 DNA 错配修复基因的失活看起来更像是加速而非启动结直肠癌,但在肿瘤发展中 DNA 错配修复启动的确切时间仍未可知。4、与预后和治疗有关的分子标志物4.1微卫星不稳定除了遗传性结直肠癌,微卫星不稳定检测可以提供有效的预后信息和治疗反应。根据一个集合了 32 例研究(共有 7642 名结直肠癌患者)的系统评价显示,有 MSI-H 的患者预后比微卫星稳定(microsatellite stability,MSS)的患者好(总生存期的危险比为 0.65)。此外,MSI 患者似乎不能从 5-FU 化疗方案中获益,故伊立替康是他们的基础化疗药物。但这个结果目前还存有争议。这些发现使得“是否该给那些接受辅助化疗的结直肠癌患者进行肿瘤分子学分析”的争论一直存在。4.2免疫系统细胞浸润MSI-H 表型与相关的高密度肿瘤浸润淋巴细胞关系密切。这种联系可能来源于一个自身的抗肿瘤免疫应答,这种免疫应答可有助于改进 MSI-H 结直肠癌的预后。局部免疫细胞浸润已被证明是一种有效的预后因素。结直肠癌患者(无论 UICC 分期为几期)病灶中心若显示有 CD45 R0 阳性及 CD3 阳性淋巴细胞密集浸润,可以有良好的预后。反之,低淋巴细胞浸润是独立的不良预后的因素。所以,当前各国都在努力开发一种新型的免疫学分类方法来进行结直肠癌的预后分期。4.3 KRAS和其他作为预后指标的基因突变分子标记中最突出的例子是已经进入临床常规检测的对转移性结直肠癌患者进行的 KRAS 基因检测。KRAS 基因突变的结直肠癌患者对抗 EGFR 治疗效果很差,从而使得单药治疗的有效率从 20% 降至 0%。而 BRAF 基因突变与 EGFR 的关系则尚需进一步研究来确定。这种基于复杂的基因突变和表达模式的新型分类系统可以用于区分患者以制定个体化治疗方案。总而言之,通过分子分型鉴定可以对不同类型的结直肠癌的预后进行判断。MSI-H 的患者一般预后较好,而 MSS 和 CpG 位点甲基化的患者一般预后极差。5、诊断和分期结直肠癌主要是由内镜取出的组织学标本来确诊的。2%-4% 的患者在确诊结直肠癌后会被强制性进行完整的结肠镜或 CT 结肠成像检测来排除其他同步发生的肿瘤。如果根治性切除术术前无法做到,应该在术后六个月内行结肠可视化检测。对于直肠癌,诊断时精确的局部分期是必须的,这也是新辅助治疗的重要依据。除了到肛门口的准确距离,肿瘤侵袭的范围也是很重要的。超声内镜检查作为一种非侵入性的检查手段,可以区别肿瘤是否浸润,从而判断直肠癌的 T 分期。所以,超声内镜是局部肿瘤分期的可选方法之一。当然,最可靠的还是 MRI。但由于新辅助治疗过程中辐射的影响,不管哪种方法检查的结果都不是百分百可靠。对于结直肠癌的诊断中,远处转移也是很重要的一项指标。约 20% 的患者在诊断出结直肠癌时就已经发生了远处转移。远处转移最常见的位置是肝脏。因此,所有的结直肠癌患者均应做一个肝脏影像学检查以排除转移。一项前瞻性研究的荟萃分析结果表明,CT 排除肝转移的敏感性要略低于 MRI,特别是对于那些直径小于 1cm 的病灶。而腹部 B 超的敏感度要远低于前两者。不过,使用超声造影可以大幅度增加敏感性,其效果可达到多层螺旋 CT 的的程度。在法国,有 2.1% 的新诊断结直肠癌患者时就有肺部转移。其中直肠癌患者比例大约是结肠癌的三倍。使用肺部 CT 的小范围研究表明 9-18% 的直肠癌患者伴随有肺转移。虽然检测结直肠癌患者肺部转移情况的临床效果还是未知的。但结直肠癌分期时常常推荐做一个 X 光片。考虑到肺部转移的发生率,对那些直肠癌局部晚期的患者进行肺部 CT 检测也很有道理。虽然结直肠癌还会转移到其他部位,如骨骼、脑等,但目前尚未有证据支持常规检查这些位置。此外,数据并不支持在没有怀疑有远端转移时进行 PET-CT 筛查。调查显示,虽然使用 PET-CT(相比于使用 CT 筛查)更有可能发现肝脏转移从而获得手术机会(或减少为所谓的腹腔镜手术),但这些都对生存期无任何影响。6、评估与治疗6.1多学科小组的作用和其他肿瘤一样,结直肠癌也应该由多学科小组进行评估。多学科小组应包括外科、肿瘤科、消化科、放射科、病理科医生以及放射治疗师。对于某些远端转移的情况,肝胆外科或胸外科医生也是必要的。那些发生远处转移的结直肠癌患者和局部切除前需要新辅助治疗的直肠癌患者都需要在开始治疗前进行评估。对于那些没有远处转移征象的结肠癌患者,手术后的进行辅助治疗的评估也是足够的。总而言之,多学科小组的评估可以减少直肠癌患者的过分切除,并增加结肠癌患者的辅助治疗率和 IV 期患者的手术率。一项研究显示,丹麦(所有医院都有多学科小组)增加了患者 MRI 的使用率和减少了围手术期死亡率,但对生存期没有影响。6.2手术标准的外科治疗直肠癌的手术是全直肠系膜切除术,即切除直肠及直肠周围系膜。完整的切除直肠系膜很重要,因为这可以达到完全清扫直肠周围淋巴结的目的。已经有多项研究表明清晰的侧缘的重要性(即所谓的环周切缘)。一个明显的环周切缘通常被定义为肿瘤与切缘的距离大于 1mm。如果距离小于等于 1mm,这将增加患者局部复发和远端转移的风险。手术中如果发现肿瘤扩散超过直肠系膜筋膜,那切除的范围也需要扩大。在结肠癌手术中,病灶与相应的淋巴结也会被切除清扫。手术的程度是由肿瘤的位置以及供给的血管所决定的。这个直肠癌直肠系膜切除术类似。一些专家提出结肠癌手术中进行完整的结肠系膜切除术,这样会导致更多的结肠系膜和淋巴结被清扫。但这样做的风险和收益需要进一步研究证实。开放性手术曾经是结直肠癌患者唯一的选择。然而,腹腔镜切除术已经迎头赶上发展成为一个可供选择的方案。几个荟萃分析表明,腹腔镜手术进行直肠癌根治术达到的长期效果与开放性手术一致,且需要输血的患者更少(3.4%:12.2%);肠道功能恢复更快(首次排便天数 3.3 天:4.6 天);住院时间更短(9.1 天:11.7 天)。当然,腹腔镜切除术所需要的时间更长(208 分钟:167 分钟),操作成本也更高。一些证据还推荐使用机器人进行直肠癌切除术,但仍需进一步数据支持。6.3新辅助治疗自从有了全直肠系膜切除术,直肠癌术后局部复发率出现了大幅度的下降。van Gijn 和他的同事已经证明了结直肠癌患者新辅助放疗后再进行全直肠系膜切除术和新辅助治疗可以降低肿瘤的局部复发率(整体上 5%:11%,III 期 9%:19%),这显示了新辅助治疗的重要性。现在的问题是对谁治疗和怎么治疗。I 期患者除了手术外不需要接受任何额外的治疗,因为他们的局部复发率很低(约 3%),进行新辅助治疗的收益非常小。III 期患者可以从新辅助治疗中获益,而 II 期患者是否获益尚不清楚。目前被普遍接受的观点是 T4 期和晚期 T3 期(肿瘤浸润直肠系膜筋膜)患者可以从新辅助治疗中获益。但业界仍对于那些 T3 肿瘤距离直肠系膜筋膜 1mm 以上(无论 N 分期情况)的患者使用新辅助化疗的收益有所怀疑。当前有一个 OCUM 试验来论证。相比于定时放疗,新辅助治疗的效果要优于辅助治疗,它同时能降低局部复发率和毒副作用。但是,问题的关键在于短程放疗(5*5Gy)和长程放疗(50.4Gy)联合化疗那个效果更好。在美国和一些欧洲国家,长程放疗是首选的;而另一些欧洲国家(如瑞典、挪威、荷兰等)则主要使用短程放疗。短程放疗一般都是配合手术,很少出现延迟。因此,短程放疗并不能明显的减小肿瘤。对于那些要减小肿瘤的 T4 或 T3 肿瘤浸润直肠系膜筋膜的患者,长程放疗联合化疗是首选方案。在一项随机试验中,长程放疗对于环周切缘的实现率明显低于短程放疗(4%:13%)。T3 期肿瘤患者的理想治疗方案目前尚不清楚。第一个随机试验比较短程放疗和长程放疗联合化疗治疗 T3 期直肠癌的结果表明,长程放疗联合化疗的局部复发率低于短程放疗,尤其是对于病灶在远端直肠的患者,但差异没有统计学意义。其他数据也同样表明,对于病灶在远端直肠的 T3 期患者,长程放疗联合化疗似乎是首选。但对于病灶在近端直肠的 T3 期患者,如果肿瘤并没有浸润直肠系膜筋膜,短程放疗效果更优。大多数的此类研究都使用氟尿嘧啶联合放化疗,其实卡培他滨也是一个不错的选择。当前,很多机构都在研究化疗联合短程放疗的时机和延迟手术的收益。大部分研究都未发现使用放疗可以改变远端转移率和总生存率的证据。新辅助治疗在晚期结肠癌治疗中的作用的数据仍不充足。一项包含 150 名局部晚期接受放射治疗的患者的研究显示,术前化疗时可行的。术前化疗的毒性和围手术期并发症都是可接受的,而患者的 R0 切除率却有显著的提高(p=0.002)。但是,下这个结论还需要更多的随机试验数据。6.4辅助治疗III 期结肠癌患者有 15%-50% 的复发风险。所以,III 期结肠癌患者进行根治性手术后,若无明显禁忌,都被推荐使用辅助化疗。含氟尿嘧啶的化疗方案可以降低 17% 的复发率,增加 13%-15% 的总生存率。此外,卡培他滨作为氟尿嘧啶的口服药物,与静脉药物效果相当。为了提高无病生存期和总生存期,几项大型的前瞻性研究正在尝试奥沙利铂配合氟尿嘧啶或卡培他滨(表 2)。通过增加奥沙利铂可以增加 III 期结肠癌患者 6.2%-7.5% 的 5 年无病生存期和 2.7%-4.2% 的总生存期。表 2. 奥沙利铂辅助治疗大肠癌效果的随机对照试验但是,该研究的亚研究表明,奥沙利铂仅对年龄小于 65 或 70 岁的患者有利。另有研究表明,对含有奥沙利铂的方案中加入贝伐单抗或西妥昔单抗对无病生存期毫无作用。此外,使用伊立替康联合氟尿嘧啶非但没有获益而且还会增加药物毒性。II 期结肠癌的无病生存期和总生存期都优于 III 期结肠癌,辅助化疗对生存期的收益似乎并没有那么大。因此,通常 II 期患者同时伴有复发的高风险因素(如 T4 期、有穿孔、手术期间发生过肠梗阻、清扫的淋巴结少于 12 个等)时才会被建议使用辅助化疗。在 Quasar 试验中,II 期患者根治性切除后行含氟尿嘧啶的方案化疗会降低全因死亡率(相对危险性为 0.82)。换句话说,假设这些患者不化疗的 5 年死亡率是 20%,使用含氟尿嘧啶的方案化疗可以增加 3.6%。6.5发生远处转移后的治疗关于治疗远处转移的结直肠癌的研究其实已经超过了本文的范畴。一般来说,对于那些可切除的肝脏或肺部转移,优先推荐手术切除。而对于不可切除的转移,应给予姑息性化疗。结直肠癌的化疗方法已经取得了长足的进步,包括抑制血管内皮细胞作用的药物(贝伐单抗和 aflibercept)、抑制表皮生长因子的单克隆抗体(西妥昔单抗和帕尼单抗)和蛋白激酶抑制剂(瑞戈菲尼)等。其中西妥昔单抗和帕尼单抗一般是作为联合治疗的一部分用于 RAS 无突变(野生型)的病人。随着联合化疗方案的进步,一些研究表明,发生远处转移患者的中位生存期已经超过 20 个月。有些被诊断为无法切除的肝转移患者在化疗后变的可以进行手术切除,其中有约 30% 拥有长达 5 年的无病生存期。化疗的方案和强度主要取决于患者的年龄、合并症以及肿瘤的进展程度。7、预防7.1一级预防减少肿瘤的危险因素和增加肿瘤预防措施都属于一级预防。其中危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖以及一些常见的慢性病等。尽管一些随机试验表明某些药物(如阿司匹林和激素替代治疗)具有结直肠癌的化学预防作用,但它们的副作用使得其无法用于结直肠癌高风险人群的预防治疗。一项观察性研究表明维生素 D 有希望成为候选的化学预防结直肠癌的药物。但具体效果尚需更多的随机试验来证实。7.2二级预防大部分结直肠癌都是发展缓慢的,而且早期发现还可以进行手术根治。所以,结直肠癌的二级预防观点是早期发现和早期切除。一项随机试验的荟萃分析表明,每年进行大便隐血筛查可以降低 16% 的结直肠癌死亡率。一些观察性研究发现结肠镜检查能更大的的减少结直肠癌的发病率和死亡率,但对于此研究的随机试验最近才开始,需要到二十一世纪二十年代中期才能得出确切结论。使用传统化学方法的大便隐血试验已经表明其能降低结直肠癌的死亡率。但这个方法特异性高,敏感性差,特别是在筛查结直肠腺瘤时。在过去的 30 年,免疫化学法检测粪便中人血红蛋白已经逐步取代了传统化学法。它在筛查结直肠癌和结直肠腺瘤时均有较高的敏感性,获得了更多的认可。另外,免疫化学法可以自动化和标准化定量测量从而是检测更标准和简单;且其特异性检测人血红蛋白,可以有效避免食物中的干扰,故患者进行免疫化学法检测大便隐血时无需限制饮食。几项模型研究评估了结直肠癌筛查的有效性和效益。通常对于 50 岁以上的人群,需要每年或每两年进行大便隐血筛查,每五年进行乙状结肠镜(或每十年进行纤维结肠镜)筛查。研究结果表明,每种筛查手段都是有效又符合成本效益的。但若要制定最经济有效的筛查方案,需要结合各地的实际情况而定(如结直肠癌的发病率、治疗技术等)。当前主要研究工作都集中在非侵入性的血液或粪便筛查。如基于血液的 DNA 甲基化、蛋白质标记物和粪便 DNA 检测。虽然这些方案在飞速进步,但到目前为止,与传统方法相比,它们在诊断性能和成本效益方面都没有竞争力。大量的研究也在探索可供选择的成像技术。如 CT 和胶囊内镜筛查等。但是到目前为止,它们在成本效益方面毫无竞争力。而且使用 CT 进行初步筛查还有辐射限制。尽管如此,当无法使用肠镜检查时(如肠管狭窄),CT 结肠成像仍是首选的方法。根据现有证据,指南建议 50 岁开始进行结直肠癌筛查,筛查方式为每年或每两年进行大便隐血筛查,每五年进行乙状结肠镜(或每十年进行纤维结肠镜)筛查。大便隐血阳性患者必须进行结肠镜检查。如果结肠镜发现腺瘤、锯齿状腺瘤、大的增生性息肉(大于 1cm)、混合型息肉以及位于近端结肠的增生性息肉都必须进行手术切除。如果有额外的危险因素,如一级亲属被确诊为结直肠癌,则筛查需要从更早开始(例如,开始于 40 岁或者最年轻直系亲属发病的年龄再早 10 年)。对于高风险家族(有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉结肠癌或炎症性肠疾病病史),指南建议在早期生活中对其实行更专业和严格的预防方案。专家一致认为筛查项目应该有组织的进行,包括个人邀请、检测以及质量保证。但目前绝大部分国家尚没有能力实施。7.3三级预防关于三级预防的随机研究非常稀少。尽管如此,还是有一些证据表明,运动干预可能提升结直肠癌患者的生活质量。新的证据表明吸烟可能导致疾病进展并降低总生存期。因此,结直肠癌患者戒烟是很有必要的。还有数据表明,阿司匹林可以改善特定亚群结直肠癌的预后。关于结直肠癌的三级预防,尚需要更多的临床试验和流行病学研究来完善。
结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一,在恶性肿瘤中死亡率排第 2 位,2014 年全球估计新发病例数近 137 万,居恶性肿瘤发病率的第 3 位。近年来,我国的结直肠癌发病率亦在不断升高,在沿海地区已经接近或达到结直肠癌高发国家水平。外科手术仍然是结直肠癌的主要治疗手段;肿瘤学基础研究的不断深入,多学科治疗的加盟,使结直肠癌的诊治有了更加丰富的内容。现就近年来结直肠癌治疗领域的主要进展及结直肠外科医师应该关注的热点问题作一探讨。一、中低位结直肠癌的外科手术技术众所周知,一个多世纪以来结直肠外科医师不断寻求术式创新及技术进步,外科手术治疗结直肠癌的效果已达到很高的水平,近二三十年来处于一个相对平台期。这表明通过手术进一步改善患者总体生存率的空间已较小。虽然这是不争的事实,但是结直肠外科医师仍然有许多创新、提高的工作要做。1.微创手术治疗方法:内镜下黏膜剥离术、内镜下黏膜切除术、经肛微创内镜手术已用于治疗癌前病变和早期结直肠癌。目前主要用于抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌,以及反复活检仍不能证实为癌的直肠病变。术前须根据抬举征、放大内镜或内镜超声评估病变是否可切除,术后需对标本进行严格标记并送病理检查,必要时追加手术。2.腹腔镜下结直肠癌根治性切除术:在我国的教学医院、三级医院已逐渐成为主要手术方式,正在被越来越多的结直肠外科医师认同和采用。在此不再赘述。3.经肛门全直肠系膜切除术 (total mesorectalexcision,TME):经肛门 TME 目前有两种方法,一是完全经肛 TME,腹部无切口;二是经肛门完成主要手术,需经腹部腹腔镜下结扎肠系膜下动静脉,切开盆底腹膜并对其进行处理。对于中下段直肠癌,此术式能够在可视条件下得到充足的远端切缘,并获得高质量的 TME 标本。此外,经肛门 TME 减少了潜在的手术切口并发症发生率,进一步减少手术创伤。正如 Heald 所述,此术式是“直肠癌手术的革命性做法”。由于腹部无切口,恢复快,且能够达到肿瘤根治要求,相信其会在三五年内被国内结直肠外科医师所熟知、认同、采用。但是此术式也有局限性:(1)适用最大径<10 cm 的 Tl 一 2 期直肠癌,且肿瘤体积不能过大;(2) 不能对腹腔进行细致周密的检查;(3)吻合时难以判断肠管有无扭曲;(4)盆底腹膜难以处理。4.侧方淋巴结清扫:侧方淋巴结清扫是个老问题,但日本大肠癌研究会颁布的《大肠癌治疗指南(2014 版)》仍推荐进行侧方淋巴结清扫。日本学者通过 2000 例以上的大样本临床研究发现,位于腹膜返折以下、浸润固有肌层的局部进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高达 20.1%,侧方淋巴结清扫可使盆腔内复发的风险降低 50%,5 年生存率提高 8%~9%。因此,提倡进行侧方淋巴结清扫。但由于侧方淋巴结清扫手术风险高、耗时长,性功能和排尿功能损伤概率高,而且放疗即可使直肠癌盆腔局部复发率降低,因此目前我国以及欧美国家仍较少使用。5.经肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术 (extralevator abdominoperineal excision, ELAPE):传统直肠癌腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision,APE) 后局部复发率较高的主要原因是肿瘤环周切缘阳性率高,手术过程中相对易发生肿瘤穿孔。ELAPE 切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管,明显降低了环周切缘阳性率和术中肿瘤穿孔的风险。ELAPE 近年虽然受到广泛关注,但其手术适应证较窄、术中需翻转患者体位、手术创伤较大,在临床上未能获得广泛开展。近日 Ann Surg 一篇来自丹麦的病例系列研究结果显示,554 例患者接受 ELAPE,总体环周切缘阳性率为 13%,ELAPE 并未降低环周切缘阳性率及穿孔率。ELAPE 的价值将再次接受重新审视。二、靶向治疗靶向治疗进一步提高了结直肠癌治疗效果,晚期患者的中位生存期已突破 24 个月,结直肠癌的治疗已进入一片全新的广阔领域。分子靶向治疗业已成为结直肠癌除外科手术、放疗和化疗的第 4 种治疗方法。目前以表皮生长因子受体和血管内皮生长因子受体为标靶的靶向治疗研究最为深入。但是,近年贝伐珠单抗和西妥昔单抗用于根治性手术后的辅助治疗的临床试验均获得了阴性结果。因此,靶向治疗目前仍主要用于晚期结直肠癌。目前靶向治疗的研究热点集中在如何选择合适的患者、如何预测疗效、如何联合序贯用药等方面。总的来说,是如何为每一个患者量身打造“个体化”的靶向治疗方案,如何解决分子靶向治疗的耐药性问题,从而使疗效达到最优。相信靶向治疗药物的深入研究和应用,将对结直肠癌的治疗产生重大影响。三、多学科综合治疗 (multi-disciplinary therapy,MDT)结直肠癌的治疗策略涉及多个环节,如早期结直肠癌如何选择局部切除或手术切除加淋巴结清扫、如何选择腹腔镜或开腹手术、低位直肠癌的保肛及新辅助放化疗、术后辅助化疗方案的甄选(药物、剂量、疗程)、晚期结直肠癌的化疗方案选择等。临床上在制定结直肠癌治疗策略时需要考虑众多的因素。MDT 较好地解决了结直肠癌跨学科治疗的问题,一个成熟的 MDT 团队一般应包括结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等专科医师,广义上还应包括心理学家、生物治疗师、护理人员、社会工作者等相关人员。MDT 在国外的大型医院和肿瘤治疗中心已经成为结直肠癌以及其他肿瘤治疗的重要模式,国内不少医院包括我院也已经常规在结直肠癌诊治中整合多学科进行综合讨论,每天开设一个专门的 MDT 讨论单元。由于 MDT 讨论需要多个专业的医师同时参与,组织上有一定难度,较为耗时。随着经验的积累,学者们也开始讨论 MDT 讨论的形式及 MDT 讨论的“适应证”。笔者认为,早期病变、肿瘤 Tl 一 2 期并淋巴结阴性者由于术前、术后不需辅助放化疗,可能不需进行 MDT 讨论,此外其他 T34 期(以后或增加 T2 期)和(或)淋巴结阳性、晚期结直肠癌患者均需要进行 MDT 讨论。此观点尚需临床试验进一步证实。医学发展日新月异,结直肠癌的诊治也不断得到发展。在新证据、新理念、新技术不断涌现的现在,如何去伪存真、淘沙拾金,是临床医生值得思考的问题。我相信,只有以患者利益为中心,以患者获益为出发点,才能够更好地作出甄别与选择,新事物、新热点才能够真正转化为对患者的价值。虽然结直肠癌的诊疗在不断进步,但目前我国结直肠癌的早期诊断率仅为 10%~15%,远低于美国的40 %,加上我国地域差异较大,规范化诊疗仍需进一步推行。另外,目前我国还缺乏完善的随访系统,无法获得准确的多中心统计数据;这些都影响了我国结直肠癌诊治水平的提高。重视普查、重视规范化治疗仍是结直肠肛门外科界今后的主要工作,为达到使患者获益的目标,我们还需持续不断努力。
1983年德国医生Semm 首次报道腹腔镜阑尾切除术( laparoscop ic appendectomy, LA ),LA 具有创伤小、术后疼痛轻、切口感染与肠粘连少以及住院时间短等优点,其应用价值已得到广泛认可。LA术式由最初的四孔法演变为现在常用的三孔法,而三孔法成为标准的LA术式。国内逐渐报道了二孔法用于阑尾切除,也有探讨单孔法腹腔镜辅助下阑尾切除术。我科也于近年开展了多例经脐单孔腹腔镜阑尾切除术,疗效满意。我们对临床上急性或慢性阑尾炎的患者,首先用腹腔镜探查,观察有无单孔腹腔镜阑尾切除术的可能性,避免了过去大切口广泛探查所引起的创伤,收到了良好的临床效果,只要患者体型偏瘦,阑尾无坏疽穿孔及广泛粘连、盲肠游离,均可尝试腹腔镜单孔法阑尾切除术。只要病例选择恰当,腹腔镜操作技术熟练,手术安全且成功率高。患者能更大的获益。该术式对患者的创伤更小,恢复更快,瘢痕更小,有很好的美容效果。腹腔镜下所见阑尾炎性改变术中脐部切口术后脐部愈合情况
目前接受临床II/III期结肠癌D3(日本标准)腹腔镜切除治疗的疗效与安全性结局尚不明确。对此日本大分大学的Masafumi Inomata博士等人进行了一项研究,此项随机对照试验旨在证实腹腔镜手术在总生存结局方面不劣于开腹手术,并对短期手术结局进行了考察。该研究证明,腹腔镜D3切除可获得短期手术安全性及临床获益。该研究结果发表于2014年2月6日在线出版的《外科学年鉴》(Annals of Surgery)杂志上。研究人员计划将于2014年完成主要分析后对研究主要终点进行报告。研究合格入选标准包括结肠癌;盲肠、升结肠、乙状结肠或直肠乙状结肠部位肿瘤;未出现其他器官侵犯的T3或T4期肿瘤;N0-2;以及M0期患者。患者接受了前瞻性随机分配,接受D3切除治疗。研究人员还通过符合方案集进行了安全性分析。自2004年12月至2009年3月期间,共有1057例患者接受了随机分配。符合方案集对524例开腹手术患者与533例腹腔镜手术患者进行了分析。开腹手术组有521例患者进行了D3切除(99.4%),腹腔镜手术组则有529例(99.2%)。29例(5.4%)患者需转而接受开腹手术治疗。尽管腹腔镜手术时长高出52分钟,但腹腔镜手术患者的失血量较少。腹腔镜手术与较短的首次肠道排气、较少的术后5天的镇痛药用量及较短的住院时间有关。西方国家业已证明了腹腔镜手术较开腹手术治疗结肠癌的获益情况及安全性,如减少疼痛、改善术后肺部功能、降低术后肠梗阻、减少伤口感染、恢复较快及缩短住院时间等。此外,腹腔镜手术治疗结肠癌的长期结局与开腹手术相当。因此西方国家已将腹腔镜手术视为除开腹手术外的另一种结肠癌治疗手段;II/III期结肠癌D3腹腔镜切除短期结局优于开腹手术。
微创外科学的发展改变着传统外科疾病的诊断及治疗格局, 随着医学对人体生理及病理、病理生理认识的深化, 给予患者心理和生理上最大限度的康复已成为外科治疗的终极目标。微创外科因创伤小、患者痛苦少、术后恢复快而广为接受, 因直肠特殊的解剖位置, 腹腔镜直肠癌根治术成为继腹腔镜胆囊切除术后开展最为成功的微创外科手术。 一、腹腔镜直肠癌根治术的优势 腹腔镜直肠癌根治术的优势在于腹腔镜手术可以进行较远距离和较大范围的操作, 手术凭器械进行, 占据空间小,应用30度角腹腔镜可更好地暴露盆腔狭小的空间, 放大局部解剖结构, 通过摄像镜能潜行近距离观测局部手术野, 操作方便; 超声刀的应用减少了术中创面的渗血, 便于暴露和分离组织, 加快了手术时间, 扩大了手术适应证; 术中可应用肛门这个与体外相近的天然通道进行指引、结肠镜定位以及吻合器放入, 操作方便。 二、腹腔镜直肠癌根治术的方法及术式 腹腔镜直肠癌根治术的手术方法主要有两种: 一种为腹腔镜辅助的直肠癌根治术; 另一种为手辅助的腹腔镜直肠癌根治术。腹腔镜辅助的直肠癌根治术是指在腹腔镜手术完成腹腔解剖后, 在腹部做一3~ 5 cm 长的切口取出标本, 切断肠管远端后, 把预切肠段拖出体外, 切断肠管近端,缝合包埋圆形吻合器的底针座后再放回腹腔完成肠吻合。手辅助的腹腔镜直肠根治术是指在进行腹腔镜直肠癌根治术时, 通过腹壁一长约7 cm的切口将术者的一只手伸入腹腔内协助手术, 同时借用手辅助装置防止漏气,维持气腹。由于腹腔镜辅助直肠癌根治术的广泛开展手辅助已经较少使用。 腹腔镜直肠癌根治术的常用术式与开腹手术相同, 包括腹腔镜经腹直肠癌根治术及腹腔镜经腹会阴联合直肠癌根治术, 在腹腔镜直肠癌根治术中同样需遵循全直肠系膜切除( TME) 的原则。20 世纪80 年代,临床医疗模式由单纯的治疗模式逐渐向心理学、社会学模式转变, “根除肿瘤, 挽救生命”的治疗模式已为“保存生命, 改善生活质量”所代替, 生活质量已成为一项检测直肠癌的外科治疗效果的新的综合指标, 保肛手术率已达70% , 腹腔镜经腹直肠癌根治术因能够保存患者的正常排便功能, 开展最为普遍。腹腔镜经腹直肠癌根治术中需通过直肠内引导与腹腔镜观察配合, 如能于肿瘤的远端3. 0 cm 以远用前端可转弯的切割吻合器切断直肠, 则可行保肛手术。腹腔镜经腹会阴直肠癌根治术同其他结直肠手术相比存在许多优点,包括无肠道的吻合口, 不需要做另外的切口取出标本, 腹部切口较小, 不必太顾虑肠内容物污染切口, 术后对造瘘口的护理也更容易。腹腔镜TME 术在直视下在骶前间隙中进行锐性分离, 保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整, 以防癌细胞播散、种植和残留。较开腹TM E 术具有下列优势:对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更准确; 腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野, 对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切; 超声止血刀的应用, 能以锐性解剖和极少的出血, 沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜; 术中对肿瘤的挤压明显减少。 三、腹腔镜直肠癌根治术的适应证与根治性 早期, 腹腔镜直肠癌切除术的适应证比较局限, 仅适合对Dukes A 期或Dukes B 期的直肠癌患者进行腹腔镜手术。目前, 由于技术的逐步成熟, 手术的适应证已扩宽到DukesC 期。多数学者认为, 腹腔镜TME 术更适合于DukesA 期或Dukes B 期、直径小于3 cm 的早、中期的低位直肠癌患者。对于伴有梗阻或不可切除的远处转移的晚期癌, 进行腹腔镜近端造瘘或姑息性切除可促进术后早期恢复, 提高生活质量。由于腹腔镜手术具有微创性, 可减少手术应激反应和术后疼痛, 对于那些有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性肺病病史, 经治疗病情已控制稳定的患者也可从中获益。腹腔镜能提供比开腹手术更加清晰的视野, 而且有放大作用, 在狭小的空间内操作更为方便, 有利于淋巴结清扫。腹腔镜直肠癌根治术遵循TME 及恶性肿瘤根治性切除术的无瘤根治性原则, 手术操作基本上为锐性解剖, 产生一个光滑不间断的完整标本, 避免了传统手术钝性剥离造成的解剖平面不清, 直肠周围组织残留, 以及对癌灶的挤压、牵拉导致的癌细胞脱落引起的种植转移等影响手术疗效的不利因素。有资料显示, 腹腔镜手术与传统手术对照淋巴结清扫情况差异无显著性意义, 可以认为腹腔镜直肠癌根治术可达到传统手术的疗效, 甚至更优。 四、腹腔镜直肠癌根治术中转开腹 与其它腹腔镜手术一样, 腹腔镜直肠癌根治术也有一定的中转开腹比例。其主要原因有: 腹腔内广泛致密的粘连;肿瘤巨大或广泛转移, 手术操作困难或肿瘤根治性切除存在困难; 术中出现内脏损伤或大出血时。腹腔镜直肠癌根治术中转开腹的比率除与病例选择相关外, 也与学习曲线有关, 随着术者手术经验的积累及临床技能的提高, 中转开腹率可逐渐降低。腹腔镜直肠癌根治术有开腹直肠手术的并发症和腹腔镜手术的共有并发症, 如输尿管损伤、肠瘘、肠梗阻、出血、穿刺口疝等, 而其并发症的发生率与术者的学习曲线密切相关。 五、腹腔镜直肠癌根治术的疗效评价 腹腔镜直肠癌根治术腹壁切口小, 胃肠功能恢复快, 避免了对膀胱的强力牵拉, 使排尿功能恢复时间明显缩短, 微创和美容优点无可争议。据目前已有的资料表明, 腹腔镜直肠癌根治术切除肠管长度、淋巴结清扫、生存率和复发率等方面, 与开腹手术相比并无明显差异。可以认为腹腔镜直肠癌根治术, 在彻底切除肿瘤和保存排便和性功能、提高生活质量方面亦不劣于开腹根治术。腹腔镜直肠癌根治术在手术和术后近期诸多方面都显示出了良好的效果, 也存在一些局限性。手术技术要求高, 不易掌握解剖层次, 易导致损伤直肠壁及周围脏器。手术器械要求复杂, 除腔镜常规器械外, 超声刀、吻合器应为必备, 成本费用高, 患者经济负担重 。总之, 由于腹腔镜直肠癌根治术的广泛开展, 其根治效果和远期疗效等在目前的随机的前瞻性研究及循证医学的基础上均提示与传统开腹直肠癌根治术相比对远期预后无显著差异。随着手术技术的成熟、器械的开发和完善以及对腹腔镜手术无瘤原则的进一步理解, 严格遵循恶性肿瘤根治性切除的原则, 腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效达到甚至超过开腹手术的水平。
近年来,直肠癌发病率呈明显上升趋势,此趋势在大中城市较明显。全球直肠癌每年发病新病例数达94万,每年近50万人死于直肠癌。研究表明,除了遗传和年龄外,直肠癌发病与生活方式的改变及膳食结构不合理的关系也十分密切。早期发现、早期治疗是治疗结、直肠癌的关键。早期诊断对于肠内膜的肿瘤患者,与肿瘤已经扩散的患者相比,成功治愈的机会高得多。直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道癌的第2位,所以,掌握直肠癌的早期症状和预防方法,对于预防直肠癌的发生,显得尤为重要。 一、直肠癌的早期症状 直肠癌的早期临床特征早期直肠癌的临床特征:主要为便血和排便习惯改变,在癌肿局限于直肠黏膜时便血作为唯一的早期症状占85%,可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查,多可触及肿块,中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多、排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器官,可致排尿困难、尿频、尿痛等症状;侵及骶前神经丛,出现骶尾和腰部疼痛;转移至肝脏时,引起肝肿大、腹水、黄疸,甚至恶液质等表现。 直肠癌的早期表现:1、食物的吸收主要是在小肠内完成,等到食物到达结肠乃至直肠时,已变成排泄的废物。人们吞嚼食物之后,通过小肠先到右半结肠,再到左半结肠,最后到达直肠。食物残渣到右半结肠时,仍有部分液体没有被完全吸收,此时的肠内容物呈液状,因右半结肠较宽,一般很少发生梗阻。但此种肿瘤常有继发感染和慢性毒素吸收的特点,所以,患右半结肠癌的病人常有低烧、盗汗、全身乏力、贫血等症状。食物残渣到左半结肠时,则完全变成不能吸收的渣滓,则由原来的液状变成半固体状。因左半结肠的肠腔较窄,促使较小的肠腔很快变狭窄,故易出现腹胀、腹痛、便秘等低位肠梗阻的症状。2、直肠在消化道的末端,早期直肠癌病变仅在肠黏膜上,可无明显的症状。但病情逐渐加重后,可有肿瘤的局部刺激症状,表现为大便次数增多,由正常的1~2次/天,增加到3~4次/天或更多,大便不成形。肛门不适,有下坠感,有时腹部隐痛,有时便血、有黏液。 二、健康的生活方式可预防直肠癌 增加纤维建议每日至少5份水果和蔬菜。纤维有助于形成粪便团块,并加速排泄物通过消化系统。每日增加新鲜水果和蔬菜量,能帮助结肠经常较早排空。 减少脂肪减少每日饮食中的脂肪摄取量可降低罹患肠道肿瘤的风险,要减少“看得见”的脂肪,需避免油炸食物,去掉肉类和家禽上多余的脂肪;还要注意减少事物中的“看不见”的脂肪(如巧克力、饼干和蛋糕),这都有利于结肠的运动功能。 增加水分饮用大量新鲜液体,特别是水,有助于保持大便松软并通畅直肠排便。理论上,我们每日应摄取2~3 L的水分。 减少咖啡因饮品例如茶、咖啡、可乐及某些大众非酒精饮品均含有咖啡因,这促使我们喝下的液体迅速穿过我们的体液环境,而不是在结肠中循环。只有饮用无咖啡因饮品才有助于保持大便松软,并帮助排泄物通过结肠输送排出体外。 注意体重超重人群罹患肠道肿瘤的风险增加。通过体育活动平衡摄入,可以使自己保持满意的体重。保持中度运动(结肠需要保持良好的状态,以处理它应完成的日常工作)。 积极防治癌前病变对有肠息肉,尤其是肠息肉家族遗传性患者,须及早予以切除;大力防治出血吸虫病及血吸虫肉芽肿。 早检查,早发现,早治疗对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行癌前普查;近期有进行性消瘦及大便习惯改变者,也应及早行有关检查,以期尽早发现。 定期复查及巩固治疗对早期肠癌手术后或放疗后患者,应定期复查,有条件者应长期坚持给予扶正抗癌中药巩固治疗,预防复发。